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Epidemiologia alimentar e nutricional das carências de micronutrientes

Nos dias 31 de março e 1º de abril de 2016 aconteceu, em Brasília, o Seminário Técnico: Perspectivas de Pesquisas sobre Carências de Micronutrientes.

Assim, considerando a relevância deste assunto e as lacunas em relação à epidemiologia alimentar e nutricional das carências de micronutrientes no Brasil, a RedeNutri convidou as profª Draª Inês Rugani (Universidade do Estado do Rio de Janeiro), Sylvia do Carmo Castro Franceschini (Universidade Federal de Viçosa)  e Márcia Regina Vítolo (Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre), especialistas no assunto, que participaram deste evento, para dar uma entrevista sobre as carências de micronutrientes no país, destacando a importância de inquéritos desta natureza, os desafios e a contribuição de um inquérito sobre carências de micronutrientes para a realização das ações de atenção nutricional.

Leia a entrevista: 

1. Considerando os dados disponíveis sobre carências de micronutrientes no Brasil, considera que estes dados são adequados e suficientes para análise da situação e planejamento de ações?

Inês Rugani (IR) - Não. Dados representativos da população brasileira são inexistentes para alguns grupos populacionais e antigos para outros, como é o caso de crianças, grupo para o qual estão disponíveis informações produzidas em 2006 por meio de métodos que não são consensuais entre especialistas no tema. Em nosso país, estudos de abrangência local (cidades, estados) sobre a situação da carência de micronutrientes entre crianças têm revelado perfis bastante distintos daquele descrito em 2006.

Márcia Regina Vitolo (MRV) - Respondendo à pergunta, não, porque a inconstância da coleta de dados nesse tema, considerando metodologia, temporalidade, faixa etária, representatividade, regionalidade e comparabilidade impedem que se tenha um diagnóstico mais fidedigno da situação. Essa falta de continuidade impede avaliar impactos de programas e intervenções ao longo do tempo.

Entretanto, na minha opinião pessoal são os Estados e Municípios que deveriam se responsabilizar por fazer vigilâncias nutricionais nessa área, porque as realidades são muito diferentes.  O esforço enorme de grandes pesquisas no âmbito federal levam muito tempo para serem organizadas e quando se têm os resultados, corre-se e o risco de que a situação nutricional tenha mudado, porém os programas de intervenção vão ser feitos com um diagnóstico desatualizado.

Sylvia do Carmo Castro Franceschini (SCCF) - Não, os dados atuais sobre deficiências de micronutrientes são pontuais, provenientes de estudos locais ou regionais. O país não dispõe de levantamentos nacionais atualizados que apontem para a magnitude e os fatores associados aos problemas nutricionais que afetam a população brasileira, e que subsidiem políticas públicas específicas. O último estudo nacional foi a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde, realizada em 2006, em que foram avaliadas as prevalências de deficiência de vitamina A e anemia em crianças menores de 5 anos e mulheres em idade reprodutiva. Portanto, nossos últimos dados sobre o problema, no âmbito nacional, completam 10 anos em 2016.

2. Quais são as grandes lacunas que temos em relação à epidemiologia alimentar e nutricional das carências de micronutrientes?

IR - Destaco três:
(a) desconhecemos o cenário atual da magnitude e da distribuição das deficiências entre as diferentes realidades do país, grupos etários (com destaque para aqueles mais vulneráveis a estas deficiências, como crianças e gestantes), condições de vida.
(b) Desconhecemos como está a participação de alimentos e preparações fontes de micronutrientes na alimentação dos grupos mais vulneráveis.
(c) Desconhecemos o cenário atual da efetiva ingesta de micronutrientes nas diferentes realidades e grupos etários, seja ela por meio da alimentação ou por meio de suplementos preconizados para grupos específicos.

MRV - Ausência de inquéritos bioquímicos que avaliem a real situação da carência de micronutrientes e de avaliações de consumo alimentar de forma contínua e representativa. O consumo alimentar é o responsável pela situação nutricional dos micronutrientes. Hoje o padrão de consumo alimentar das crianças é constituído por mais de 40% da energia total, de alimentos ultraprocessados, que são enriquecidos com micronutrientes. Porém esse enriquecimento é volátil em termos qualidade e quantidade. Hoje, como exemplo, os sucos de caixinha para crianças que anteriormente tinham só vitamina C e ferro, estão sendo adicionados de vitamina A e vitamina D. Mas isso também depende da marca que também depende da região do país. Infelizmente esses micronutrientes estão vindo entumecidos de açúcar, gordura e sal.

SCCF - Para dimensionar e subsidiar políticas públicas na área de alimentação e nutrição, precisamos conhecer, no mínimo, a magnitude da deficiência de ferro, vitamina A e vitamina D no país, uma vez que os estudos realizados em diferentes locais apontam altas prevalências destas deficiências nos grupos específicos de maior risco. As diferentes metodologias empregadas nos estudos, no entanto, não nos permitem a comparação de dados e a análise na perspectiva de subsidiar políticas públicas universais. Daí a necessidade de se realizar um levantamento nacional, com amostra representativa e probabilística da população, nas áreas rurais e urbanas, que nos permita avaliar a magnitude e a distribuição da prevalência da deficiência de ferro, vitamina A e vitamina D entre crianças, gestantes e mulheres em idade reprodutiva.

Importante destacar ainda a necessidade de novo levantamento nacional da deficiência de iodo na população brasileira. Com o aumento do consumo de sal pela população há de se preocupar com a possibilidade do excesso de iodo, e alguns estudos pontuais encontraram este achado. Outros, no entanto, indicam que a deficiência de iodo continua sendo um problema de saúde pública entre gestantes, recém-nascidos e nutrizes. Desta forma é preciso se avaliar estas questões com uma metodologia única por meio de um levantamento nacional.

Necessário que qualquer levantamento sobre deficiências de micronutrientes seja conduzido na perspectiva de estudar os fatores associados, incluindo obrigatoriamente estudos de consumo alimentar.  Desta forma é possível conhecer a magnitude do problema e suas causas, que podem ser diferentes em cada localidade do país.

3. E quais são os desafios para a realização de inquéritos desta natureza?

IR - Entre os vários desafios que estão postos, destaco os seguintes: (a) embora sejam conhecidos métodos confiáveis e acurados para diagnóstico da situação de carência de micronutrientes, eles são de operacionalização bastante complexa em uma pesquisa epidemiológica de abrangência nacional. Por exemplo: os melhores métodos diagnósticos precisam que seja feita coleta de sangue por punção venosa, que as amostras colhidas sejam transportadas em condições controladas de temperatura e tratadas até algumas horas depois da coleta. (b) O desenho ideal é o de inquérito populacional com coleta de dados em nível domiciliar, o que é bastante complexo tendo em vista o tamanho do nosso país. (c) Estudos que têm representatividade nacional geralmente são feitos com amostras que expressam a situação média do país, das regiões geográficas, às vezes dos estados e das regiões metropolitanas em torno das capitais. O nível de desagregação dos dados dependerá do tamanho e do espalhamento da amostra, e isso depende do custo de realização da pesquisa e dos recursos financeiros disponíveis. Desta forma, se não forem disponibilizados dados suficientemente desagregados, as realidades locais que sejam distintas do perfil do estado ou da região geográfica não terão seu cenário adequadamente conhecido. Embora esses desafios sejam bastante expressivos e complexos, podem ser minimizados ou superados com a adoção de procedimentos metodológicos e operacionais rigorosos e, ao mesmo tempo, criativos. Vale ressaltar que o Brasil tem grande experiência em inquéritos populacionais e total condição de realizar inquéritos dessa natureza.

MRV - A avaliação bioquímica em crianças no âmbito representativo e aplicação de questionários dietéticos de forma adequada e com acurácia.

SCCF - Os desafios são: o alto custo de estudos desta natureza (devido ao grande número de entrevistadores treinados necessários para cobrir o estudo em todo o território nacional, bem como os custos dos exames bioquímicos),  a coleta e transporte do material biológico (para um único laboratório de referência, padronizando-se a metodologia de análise), além da operacionalização do trabalho de campo (dificuldade de acesso a algumas regiões do país, garantia de qualidade dos dados de medidas antropométricas e de consumo alimentar, dentre outros). Os desafios são grandes, mas todos passíveis de soluções. Temos experiências exitosas em estudos populacionais e portanto, podemos e devemos fazer.

4. Na sua opinião, qual é a contribuição de um inquérito sobre carências de micronutrientes para a realização das ações de atenção nutricional em âmbito local?

IR - Ao fornecer evidências sobre o atual cenário desses agravos, poderá subsidiar a intensificação e/ou o redirecionamento das políticas públicas vigentes. Além disso, se incluir, por exemplo, informações também sobre consumo alimentar, permitirá conhecermos melhor as práticas alimentares em relação às fontes de micronutrientes, particularmente em relação às crianças (cujos dados de consumo alimentar individual não estão disponíveis nas Pesquisas de Orçamentos Familiares), o que permitirá qualificar a abordagem alimentar no âmbito do SUS.

MRV -Considero relevantes, mas não indispensável, pois o que se tem de conhecimento e evidências sobre o assunto é suficiente para promover práticas alimentares saudáveis no âmbito local no combate às carências de micronutrientes mais frequentes. Os profissionais que estão na ponta devem ser mais ousados no combate às práticas alimentares não recomendadas para crianças e também podem elaborar estratégias de intervenção e avaliação, sem que sejam necessários estudos científicos para atender esse quesito.

SCCF - Com dados atualizados sobre a deficiência de micronutrientes no país seria possível redimensionar políticas e programas já existentes, incluindo suplementação de micronutrientes e ações de educação nutricional específicas. Além disto, é importante se manter a periodicidade dos levantamentos, acompanhando a magnitude dos problemas e avaliando às ações implementadas no contexto da Vigilância Alimentar e Nutricional.

5. Há alguma outra informação ou comentário que gostaria de registrar sobre este tema que considera importante para os profissionais envolvidos com a implementação da atenção nutricional no nível local?

IR - Sim. Nosso patrimônio alimentar é riquíssimo e pouco explorado em nossa prática de aconselhamento alimentar na rede de atenção à saúde. Precisamos valorizá-lo como estratégia para prevenção das carências de micronutrientes: resgatar e trocar receitas, promover a degustação de diferentes formas de preparo de alimentos fontes de micronutrientes, encorajar a experimentação de novos alimentos e preparações. Não podemos restringir as estratégias de prevenção e controle desses agravos à abordagem medicamentosa.

MRV - Vigilância técnica do consumo alimentar de crianças menores de 5 anos, identificando o consumo de alimentos fontes de micronutrientes e especialmente a identificação quantitativa da presença de alimentos ultraprocessados na rotina alimentar das crianças. Transformações das realidades nutricionais locais se faz por meio de ações amplas de informações objetivas e claras sobre alimentação para a população alvo, pensando na prevenção, especialmente para gestantes e mães de crianças menores de dois anos de idade. 

SCCF - No âmbito local, ações básicas de saúde como adequada assistência pré-natal e ao parto, promoção do aleitamento materno exclusivo e da adequada introdução da alimentação complementar bem como garantir as recomendações de suplementação de micronutrientes aos grupos de maior risco reduzem o risco de deficiências nutricionais na população e melhoram as condições de saúde do grupo materno-infantil.  Nossos profissionais da área de nutrição encontram-se bastante sensibilizados com a epidemia de obesidade no país, o que nos orgulha pois esta é uma luta de todo dia! No entanto, é importante destacar que o país convive com uma dupla carga de doenças nutricionais: de um lado a obesidade, e de outro a deficiência de micronutrientes, e vencer estas deficiências exige ações contínuas de vigilância e de educação alimentar e nutricional.  


Sobre as autoras:

Inês Rugani Ribeiro de Castro - Possui graduação em Nutrição pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (1989), mestrado em Saúde Pública pela Fundação Oswaldo Cruz (1994) e doutorado em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo (1999). Atualmente é professora associada do Instituto de Nutrição da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (INU/UERJ). Nesta instituição, é docente permanente do programa de pós-graduação Alimentação, Nutrição e Saúde (iniciado em 2008). Atua como membro do Núcleo de Alimentação e Nutrição Escolar, que desenvolve atividades de pesquisa e extensão universitária dirigidas à qualificação do Programa Nacional de Alimentação Escolar no Estado do Rio de Janeiro. Atualmente, é diretora do INU/UERJ (quadriênio 2012-2015). Foi membro fundador e, hoje, é coordenadora adjunta do Grupo de Trabalho Alimentação e Nutrição em Saúde Coletiva da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (ABRASCO). Atuou como secretária executiva do congresso mundial de nutrição e saúde pública "World Nutrition Rio2012". Foi sanitarista da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro no período de 1992 a 2012. Suas principais áreas de investigação são: 1. delineamento e avaliação de intervenções, programas e políticas em alimentação e nutrição, com ênfase em ações de promoção da alimentação saudável, alimentação na infância e assistência a grupos em risco nutricional, e 2. delineamento, implementação e avaliação de sistemas de monitoramento de eventos de interesse para a nutrição, com destaque para práticas alimentares no primeiro ano de vida, estado nutricional de escolares e fatores de risco e proteção à saúde de adolescentes. 

Márcia Regina Vítolo - Possui graduação em Nutrição pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas (1982), mestrado em Ciências (Fisiologia Humana) pela Universidade de São Paulo (1986) e doutorado em Ciências Biológicas (Biologia Molecular) pela Universidade Federal de São Paulo (1988). Realizou pós doutorado em Nutrição pela Rutgers University, NJ, EUA. Atualmente é professor Associado II da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Professora Orientadora de Mestrado e Doutorado do Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde da UFCSPA. Tem experiência na área de Nutrição, com ênfase em: avaliação do impacto de programas na área de nutrição na infância, avaliação nutricional de crianças, nutrição durante a gestação, aleitamento materno, obesidade, nutrição na adolescência. 

Sylvia do Carmo Castro Franceschini - Graduada em Nutrição pela Universidade Metodista de Piracicaba (1986), com Especialização em Nutrição Básica e Aplicada na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto -Universidade de São Paulo; Mestrado em Nutrição pela Universidade Federal de São Paulo (1995) e Doutorado em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (1999). Professora Titular do Departamento de Nutrição e Saúde da Universidade Federal de Viçosa e Chefe deste Departamento de 1999 a 2001. Foi membro (2004 a 2007) e Coordenadora (2007) da Câmara de Ciências da Saúde da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG). Foi Chefe do Departamento de Medicina e Enfermagem (2010 a 2011) e da Divisão de Saúde (2005 a 2011), ambos da Universidade Federal de Viçosa. Membro (mandato de 2009 a 2013) do Conselho Deliberativo do AGROS - Instituto UFV de Seguridade Social e Presidente deste Conselho (2011 a 2013). Orientadora no Programa de Pós-Graduação em Ciências da Nutrição, da UFV e no Programa de Saúde da Criança e do Adolescente, da UFMG. Tem experiência na área de Nutrição, com ênfase em Análise Nutricional de Populações, atuando principalmente nos seguintes temas: estado nutricional, antropometria, anemia ferropriva e outras doenças carenciais, aleitamento materno e avaliação nutricional. 


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A Portaria 1.055 publicada em 25/04/2017 para o Programa Saúde na Escola prioriza ações de prevenção à obesidade infantil. Qual das ações propostas você considera mais desafiadora?





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